Новый метод диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек в акушерской практике

 

УДК 618.39-02: 618.34]-07:616-018.2

 И.Ю.Кузьмина

Новый метод диагростики преждевременного разрыва плодных оболочек в акушерской практике

Проведены исследования по определению преждевременного разрыва плодных оболочек у беременных в различных сроках гестации. Доказано, что применение прокладки AL-REKAH в 100% случаях позволяет определить подтекание амниотической жидкости.

 Ключевые слова: амниотическая жидкость, преждевременный разрыв плодных оболочек, прокладки AL-REKAH.

 

Проведені  дослідження з визначення передчасного розриву плодових оболонок у вагітних у різних строках гестації. Доведено, що застосування прокладки AL-REKAH в 100% випадках дозволяє визначити підтікання амніотичної  рідини.

 Ключові слова: амніотична рідина, передчасний розрив плодових оболонок, прокладки AL-REKAH.

Проблема невынашивания беременности является одной из наиболее актуальной, так как в ее решении заключается резерв повышения рождаемости и здоровья нации [4]. Самопроизвольные аборты и преждевременные роды возникают по различным причинам и требуют тщательного обследования и индивидуального подхода к пациентке после неблагоприятного исхода беременности [6].

В последнее время выявлены патогенетические факторы прерывания беременности, связанные с повышенным выбросом цитокинов при инфекционном поражении, коагулопатическими процессами, приводящими к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой, повышением количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что способствует открытию кальциевых каналов миоцитов и инициации сократительной деятельности матки, иммунологический конфликт при беременности между организмом матери и плода  и др. [2]. Одной из причин прерывания беременности в различные сроки является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), своевременная диагностика которой является резервом  оптимизации помощи беременной, выбора правильной тактики ведения и родоразрешения [5].

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость (АЖ) – среда обитания плода, одновременно выполняющая несколько функций: создание пространства для свободных движений плода, защита от механической травмы, поддержание температурного баланса, предотвращение компрессии пуповины в родах, осуществление транспортной функции и участие в обмене веществ [6]. АЖ вначале беременности желтоватая, затем более светлая и прозрачная, в конце беременности – мутноватая, опалесцирующая; рН – 6,98 - 7,23, удельный вес – 1007 – 1080 г/л, содержание белка – 0,18 -0,2%, глюкозы – 22 мг%, мочевины – 23%. Для АЖ характерна большая скорость метаболизма. С помощью радиоактивных изотопов (Nа²⁴)  выяснено, что АЖ в плодном пузыре полностью сменяется за 2,9 ч. [2], а содержащийся в ней натрий- за 14,5 ч. [1].

Объем АЖ зависит от срока беременности, причем нарастание объема происходит неравномерно. Источник АЖ в 1 триместре не совсем ясен. Предполагают, что образование околоплодных вод (ОВ) происходит путем транссудации материнской плазмы через хорион и амнион или фетальную плазму через проницаемую кожу до того, как произойдет кератинизация [3]. О причинах образования АЖ во П и Ш триместрах  известно больше. Основной продуцент АЖ – плод. Объем АЖ зависит от баланса между продукцией (моча и альвеолярная жидкость) и резорбцией жидкости (заглатывание плодом и отток через хориальную и амниотическую оболочку в системы материнского и плодового кровотока) [2].  Доказано, что легкие плода секретируют  300-400 мл жидкости в сутки [6]. Таким образом, трансмембранный обмен и заглатывание АЖ плодом – с одной стороны – и продукция мочи и легочной жидкости – с другой обеспечивает постоянство объема АЖ [4].

ПРПО встречается приблизительно в 7% случаях в 1-м и от 5 до 28%  во П и Ш триместрах беременности [3].

При подозрении на ПРПО применяются следующие методы диагностики: исследование в зеркалах, с целью визуализации собравшейся жидкости в заднем своде и проба кашлевого толчка ( метода Вальсавы  -усиление подтекания вод при кашле); амниоскопия, позволяющая определять целостность нижнего полюса околоплодных вод, с помощью лакмусовой бумаги или нитразинового индикатора для определения рН вагинальных выделений. Микроскопические исследования центрифугата выделений, в случае ПРПО,  позволяют определить волосы (lanugo), клетки эпидермиса,  клетки сальных желез (vernix caseosa ) эмбриона или плода. Микроскопическое исследование кристаллизированных участков (тест арборизации) основывается на типичном феномене околоплодных жидкостей. Однако слизь, выделяемая шейкой матки, тоже может давать положительный результат кристаллизационного теста [6].

Лабораторные  тесты определения ПРПО представляют собой анализ на α-фетопротеин, пролактин, эмбриональный фибронектин, инсулиноподобный протеин-1, подавляющий фактор роста, человеческий плацентарный лактогенный гормон, человеческий хорионный гонадотропин, или плацентарный α-микроглобулин-1 в вагинальной среде [5]. Эти вещества в высокой концентрации присутствуют в околоплодных жидкостях и отсутствуют в вагинальных выделениях. Данные тесты трудоемки,  требуют  наличия дорогостоящего оборудования, реактивов и квалифицированных лаборантов, однако  результаты исследований, в большинстве случаев, трактуются не всегда верно, скорее для исключения ПРПО, чем его подтверждения . Ультразвуковое исследование  является непрямым тестом на ПРПО и не позволяет точно определить подтекание вод из за различного объема АЖ у беременных [1]. Иногда  применяют  метод с использованием интра-амниотической синей краски (индиго кармин), после чего наблюдается его появление в вагинальной среде или на прокладке, однако он трудоемкий и неблагоприятен для беременной [6].

Материалы и методы

Новый метод диагностики с помощью прокладки AL-REKAH, (Common Sense, Израиль) отличается  простотой и эффективностью для диагностики даже небольших количеств выделения АЖ.  Прокладка содержит инновационный нитразиновый (фенолят) ионный полимер, который может различать околоплодную жидкость и мочу. Если вкладыш прокладки окрасился в голубой или зеленый цвет, то существует вероятность подтекания околоплодной жидкости из матки. Если вкладыш не менял окраску и сохранил исходный желтый цвет после высыхания, в таком случае вытекающая жидкость является мочой, что иногда бывает во время беременности.  Для определения количества выделений, пациентка использует прокладку в течение 12 часов перед оценкой результатов. Реакция дифференцирования АЖ от мочи вызывается отделением соединенных нитразиновых молекул с помощью ионов аммония мочи в процессе высыхания прокладки. Чем выше концентрация ионов аммония в тестируемых выделениях, тем больше ионов могут присоединиться к ионизированным молекулам нитризана, вызывая окрашивание в синий цвет. Больше никакие позитивно-заряженные ионы не могут отделить ион фенолята, пока прокладка высыхает. Полимер служит индикатором рН, который меняет цвет при контакте с жидкостью  с рН>5,2.

Нами обследовано 42 пациентки, из которых  18 беременных были в 1-м триместре и 24 женщины во 2-м  и 3-м триместре беременности. У всех больных наблюдались жидкие выделения из влагалища. Диагностика  подтекания околоплодных жидкостей была проведена у всех 42 беременных путем применения прокладки  AL-REKAH. Прокладка использовалась в течении 12 часов. Затем производилось  изъятие полоски-индикатора из прокладки и помещение ее в пластиковую коробочку для высыхания. Оценка изменения цвета индикатора проводилась совместно с врачам акушером-гинекологом.

Во всех случаях результаты определения ПРПО по тестам прокладки AL-REKAH сравнивались с результатами других клинических исследований: микроскопического исследования выделений и лабораторных  тестов определения α-фетопротеина, пролактина, эмбриональнаго фибронектина, человеческого плацентарного лактогенного гормона, человеческого хорионического гонадотропина в вагинальной среде. Соответствие чувствительности, специфичности и общее соответствие тестов на ПРПО по тестам прокладки AL-REKAH  и результатам других клинических исследований совпадали во всех 100% наблюдений.

 

Результаты и обсуждение

Результаты проведенных исследований представлены в таблице.

Как видно из приведенных данных, наиболее часто ПРПО наблюдался в сроках беременности 11-12 недель, 23-24 недели и в 29-36 недели. Эти сроки беременности являются наиболее «критическими» в периодах роста и развития эмбриона и плода и требуют более тщательного наблюдения за беременной и профилактике возможных осложнений. Большое значение имели факторы риска ПРПО в  группе наблюдавшихся беременных, у которых в 4% отмечалось маловодие, в19% - многоводие.  Помимо этого, 82% беременных имели акушерскую или экстрагенитальную патологию: неправильное положение плода – 13%, многоплодную беременность – 8%, рубец на матке - 4%, истмико-цервикальную недостаточность – 11%, гипертоническую болезнь – 22%, нарушение обмена веществ – 15%, хронические инфекционные заболевания женских половых органов – 58%, резус-отрицательный тип крови (9%), уродства развития плода (4%). У беременных 2-го и 3-го триместра беременности отмечалось нарушение маточно-плацентарного кровообращения перед ПРПО по данным допплерометрии. 

Таблица

Соответствие положительных и отрицательных результатов ПРПО у беременных разных сроков по тестам AL-REKAH и клиническим исследованиям

Срок беремен- ности (нед.)	Коли- чество больных	Результаты исследований на ПРПО
		По тестам AL-REKAH		По клиническим исследованиям
		Положитель- ный	Отрицатель-ный	Положитель- ный	Отрицатель-ный
8-10 нед.	4	1	3	1	3
11-12нед.	14	3	11	3	11
14-16нед.	3	2	1	2	1
17-22нед.	5	1	4	1	4
23-24нед.	3	3	-	3	-
25-28нед.	7	2	5	2	5
29-36нед.	6	4	2	4	2

 

Большинство из обследованных беременных (84%) до 30 недель беременности работали служащими на различных предприятиях, причем 62% по роду специальности имели контакт с компьютерной техникой, 12% - рабочих специальностей, 10%- сельские жительницы и 16% -домохозяйки.

Тест AL-REKAH обнаружил ПРПО во всех случаях. Правильная диагностика ПРПО является важной, так как своевременная и адекватная терапия является залогом благоприятного исхода беременности, родов и состояния новорожденного. Тест AL-REKAH точный, легко выполнимый самой беременной, снижает риск заноса инфекции во влагалище во время исследования, позволяет отдифференцировать подтекание мочи и вагинальный секрет от АЖ, исключает проведение бимануального и влагалищного исследования, что особенно важно при угрозе прерывания беременности и угрозе преждевременных родов. Тест  AL-REKAH способен правильно диагностировать ПРПО даже при очень малом объеме подтекания АЖ, т.к. накапливает выделения в течение 12 часов его использования.  

Метод определения ПРПО при помощи теста AL-REKAH значительно сократит  пребывание пациентки без необходимости в стационаре, а также  даст возможность снять нервные переживания по поводу ложного  присутствия возможного осложнения.

Выводы

Своевременная и точная диагностика ПРПО является залогом успешного развития и донашивания беременности. Для диагностики подтекания АЖ рекомендуется использовать тест AL-REKAH, позволяющий в 100% случаях правильно поставить диагноз.

Литература.

1.Magann E.F.,Chauhan S.P.,Washington W., et al. Ultrasound estimation of amniotic fluid volume using the lagest vertical pocket containing umbilical cord: measure to or through the cord?//Ultrasound Obstet. Gynecol.-2002.-N20(5). – P.464-467.

2.Magann E.F., Sanderson M., Martin J.N. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy //Am. J. Obstet.Gynecol.-2000.-Vol.182.- P,1581-1588.

3.Marino T. Ultrasound abnormalities of the amniotic fluid, membranes, umbilical cord, and placenta //Obstetrics and gynecolology Clinics.-2004.-Vol.31.-N1.

4.Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. – М.,     Медицина., -2002.-176с.

5.Сидельникова В.М. Преждевременные роды и недоношенный ребенок.-М.:ГЭОТАР – Медиа, 2006.- 304с.

6.Hendrix N.W., Chauhan S.P. Intrapartum amniotic fluid index: a poor predictor of abnormal fetal size //Am.J.Prev Med. – 1998.-N15. October.Vol.3.

Дата: Понедельник, 22 Февраля 2010