Диагностика преждевременного разрыва оболочки плода без внутреннего вмешательства

Диагностика преждевременного разрыва оболочки плода без внутреннего вмешательства с использованием нового полимера

Данная статья рассматривает эффективность диагностики преждевременного разрыва оболочки плода (ПРОП) с помощью прокладки AL-REKAH (AL-SENSE). В процессе исследования принимали участие 103 женщины, которые посещали родильное отделение, и были поделены на 3 группы: женщины с вагинальными выделениями, которых еще не обследовали; женщины с явным ПРОП; и женщины без выделений. Результаты теста AL-REKAH (AL-SENSE) были сопоставлены с результатами клинической диагностики, основанной на прямой визуализации вагинального свода и шейки, кристаллизации и нитразиновых тестах. Тест с помощью прокладки AL-REKAH (AL-SENSE) имеет 100‰-ную чувствительность и 75‰-ную точность в определении ПРОП с общим согласованием 82.35‰ между тестами AL-REKAH (AL-SENSE) и клиническими исследованиями. AL-REKAH (AL-SENSE) может быть использован как надежный тест для диагностирования и исключения ПРОП, а также дифференцирования ПРОП и мочи, а также влагалищного кандидоза.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Преждевременный разрыв оболочки плода (ПРОП), диагностика, хориоамнионит, полимер, прокладка, рН, нитразин, феномен арборизации, AL-REKAH (AL-SENSE).

Преждевременный разрыв оболочки плода (ПРОП) является следствием осложнения в 5-100‰ беременности, связан с перинатальным заболеванием и смертью в случае несвоевременного диагностирования. Оптимальный метод диагностирования ПРОП вызывает споры. Кроме того, диагностика ПРОП осложняется, если утечка несущественная, если есть пятнистость, если не происходит типичное излияние жидкости. К тому же, многие женщины испытывают недержание мочи в третьем триместре. Вагинальный кандидоз или бактериальный вагиноз тоже могут быть причиной вагинальных дисфункций, имитирующие симптомы ПРОП.

На сегодняшний день при подозрении на ПРОП применяются следующие методы определения: исследование с помощью зеркала, с целью визуализации собравшейся жидкости в заднем своде, в основном с помощью метода Вальсавы или когда пациент кашляет; с помощью лакмусовой бумаги или нитразинового индикатора для определения рН вагинальных выделений, полученных в результате исследования с помощью зеркала. Нормальный рН вагинальной среды от 3.5 до 4.5, рН околоплодной жидкости превышает 6.0, что может быть определено с помощью лакмусовой бумаги. Ложноотрицательный результат нитразинового теста может быть получен, если количество утечки жидкости несущественное, как, например, при хроническом разрыве оболочки плода или так называемом сильном разрыве. Микроскопические исследования позволяют определить первичный волосяной покров эмбриона по образцу жидкости, демонстрировать жировые частицы эмбриона (покрытые Суданом, а также нейтральные липиды с оранжевыми пятнами со слущеного эпителия эмбриона с использованием нильского голубого сульфатного пятна), или определение клеток эмбриона с помощью разнообразных пятен и техник. Микроскопическое исследование кристаллизированных участков (тест арборизации) основывается на типичном феномене околоплодных жидкостей. Однако слизь, выделяемая шейкой матки, тоже может давать положительный результат кристаллизационного теста.

Недавно разработанные тесты представляют собой анализ на α-фетопротеин, пролактин, эмбриональный фибронектин, инсулиноподобный протеин-1, подавляющий фактор роста, человеческий плацентарный лактогенный гормон, человеческий хорионный гонадотропин, или плацентарный α-микроглобулин-1 в вагинальной среде. Эти вещества в высокой концентрации присутствуют в околоплодных жидкостях, но не в нормальных вагинальных выделениях. Эти тесты нуждаются в лабораторном исследовании образцов, полученных путем взятия мазка из вагинальных выделений. Этот тест довольно дорогой, и результаты его в большинстве случаев трактуются негативно, а не позитивно, скорее для исключения ПРОП, чем его подтверждения. Ультразвуковое исследование матки, направленное на определение потери околоплодных вод, также было рекомендовано, однако оно является непрямым тестом на ПРОП. Реже используются агрессивные методы с использованием интра-амниотической синей краски (индиго кармин), после чего наблюдается его появление в вагинальной среде или на прокладке.

Недавно был разработан метод диагностики с помощью прокладки AL-REKAH (AL-SENSE), (Common Sense, Израиль). Тест особенно эффективен для диагностики при небольших выделениях, так как пациентка использует прокладку в течение времени перед оценкой результатов; таким образом рассматривается определенное количество выделений за период времени. Он содержит инновационный нитразиновый (фенолят) ионный полимер, который может различать околоплодную жидкость и мочу; наличие мочи в тестируемых выделениях меняет исходный синий цвет на желтый. Обратная реакция вызывается отделением соединенных нитразиновых молекул с помощью ионов аммония мочи в процессе высыхания прокладки. Чем выше концентрация ионов аммония в тестируемых выделениях, тем больше ионов могут присоединиться к ионизированным молекулам нитризана, возвращая синий цвет. Больше никакие позитивно-заряженные ионы не могут отделить ион фенолята, пока прокладка высыхает. Полимер служит индикатором рН, который меняет цвет при контакте с жидкостью с рН>5.2.

Это исследование подтверждает эффективность диагностики ПРОП с помощью прокладки AL-REKAH (AL-SENSE).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

108 беременных женщин в возрасте от 20.0 до 39.8 лет (средний возраст 29.1; стандартное отклонение, 4.45) были разделены на три группы: исследуемые, негативный контроль и позитивный контроль. Исследование проходило в родильном отделении лаборатории университета с 14 апреля 2002 г. по 26 августа 2002г. Критерием отбора для исследования служил срок более 20 недель беременности; возраст от 18 до 45 лет; а также готовность подписать согласие на участие. Критерием исключения из исследования служили неспособность или нежелание участвовать в процедурах исследования или одновременное участие в других исследованиях.

Женщины были распределены в одну из трех групп: группа исследования состояла из 34 женщин, у которых наблюдались вагинальные выделения и которых еще не обследовали. Группа позитивного контроля состояла из 42 женщин с явным спонтанным ПРОП (32 женщины) или ложным разрывом оболочки плода (10 женщин). Группа негативного контроля состояла из 27 женщин проходившие регулярное предродовое обследование без жалоб на вагинальные выделения. Все женщины были отобраны в процессе исследования. Вся информация о процессе исследования зафиксирована в письменном виде. Протокол исследования был одобрен институтом.

ПРОКЛАДКА

Прокладка AL-REKAH (AL-SENSE)состоит из полимера, погруженного в полоску-тест на прокладке, которая меняет цвет с желтого на сине-зеленый при контакте с околоплодной жидкостью. AL-REKAH (AL-SENSE) отличает околоплодную жидкость от мочи, даже если у них одинаковый рН. Это происходит благодаря полимерному матриксу, который имеет специфический набор компонентов, меняющих цвет в нормальный (желтый) в результате реакции на аммоний, находящийся в моче, спустя 10 минут в процессе высыхания прокладки. AL-REKAH (AL-SENSE) прошел тест на цитотоксичность, раздражение кожи, сенсибилизационный тест и соответствует требованиям Фармакопеи США.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика утечки околоплодных жидкостей была сделана (клиническая диагностика) либо путем обнаружения явных скопившихся околоплодных жидкостей на заднем своде, или при отсутствии явных жидкостей путем обнаружения арборизации или с помощью нитразиновой позитивной тестовой бумаги. Каждой пациентке была дана прокладка AL-REKAH (AL-SENSE)по прибытию в родильное отделение. Прокладка использовалась в течении времени на территории больницы. Затем, женщин попросили изъять полоску-индикатор с прокладки, поместить ее в пластиковую коробочку для высыхания, зафиксировать смену цвета на индикаторе на синий или зеленый (позитивный результат). После 10 минут высыхания акушер и координатор исследований, которым не была предоставлена информация о смене цвета, проверили цвет полоски-индикатора и зафиксировали окончательный цвет (окончательный результат). Диагностирование утечки околоплодных жидкостей производилась врачом (не клиническим врачом, зафиксировавшим результаты индикатора), который не знал о результатах.

В случаях, когда прокладка AL-REKAH (AL-SENSE)показывала позитивный результат, однако клинические исследования не подтверждали ПРОП, с помощью микроскопа было проверено наличие бактериального вагинита или трихомоноза.

Различия между окончательными результатами прокладки AL-REKAH (AL-SENSE)и результатами клинических исследований во всех случаях были исследованы. Чувствительность, специфичность и общее соответствие были подсчитаны. Точный биноминальный 95‰-ный доверительный интервал был подсчитан, чтобы определить среднее соответствие между результатами клинических исследований и результатами координированных исследований. Это исследование было проведено как анализ осуществимости, чтобы определить точность результатов прокладки. Статистически существенным считалось значение р-value от 5‰ и меньше. Анализ был осуществлен с использованием программного обеспечения SAS, версия 9 (Институт SAS, Кэри, Нью-Йорк).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из участвовавших 108 женщин 5 женщин были исключены из исследования из-за нарушения протокола (трое не закончили тест; одна пациента использовала AL-REKAH (AL-SENSE)не в соответствии с инструкцией, и у одной пациентки наблюдались кровяные выделения во время использования прокладки).

Срок беременности и демографические данные определили 103 подходящих случая: 92 (89.4‰) участвовавших женщин имели срок беременности от 36 недель и выше, 6 (5.8‰) имели срок беременности от 26 до 35 недель, и пять (4.8‰) имели срок от 20 до 25 недель. Большинство участниц были израильтянки, служащие или домохозяйки (95%), большинство из них окончили высшую школу или высшее учебное заведение (92‰).

Таблица 1 сравнивает тест с помощью прокладки AL-REKAH (AL-SENSE)и клиническую диагностику среди 34 женщин, принимавших участие в тесте и у которых наблюдалось подозрение на утечку околоплодной жидкости.

Из 34 женщин 10 были подвержены клиническому исследованию на диагностирование ПРОП.

Таблица 1. Группа Исследования: Пациентки с подозрением на ПРОП

Тест AL-REKAH (AL-SENSE) верно обнаружил ПРОП во всех случаях. У 24 из 34 женщин в результате клинических исследований была обнаружена целостность оболочки плода (без ПРОП). Результаты теста AL-REKAH (AL-SENSE)были ложно-позитивными в 6 из 24 случаев. У 4 из 6 был бактериальный вагинит, а у оставшихся 2 женщин клинический ПРОП появился спустя несколько часов после клинического негативного результата. Таким образом, AL-REKAH (AL-SENSE) демонстрирует 100‰-ную чувствительность (10 из 10) с 95‰ точным биноминальным доверительным интервалом из 69.5 до 100‰ и специфичность 75‰ (18 из 24) с 95‰ точным биноминальным доверительным интервалом из 53.29 до 90.23‰. Общий уровень соответствия между результатами AL-REKAH (AL-SENSE)и клинической диагностикой составил 82.35‰ (28 из 34), с 95‰ точным биноминальным доверительным интервалом из 65.47 до 93.24‰.

Группа позитивного контроля состояла из 42 женщин. У которых наблюдался явный спонтанный ПРОП (32 женщины) и подвергавшиеся амниотомии (10 женщин). Тест AL-REKAH (AL-SENSE)точно диагностировал все эти случаи (данные не занесены в таблицу).

В группе негативного контроля 25 из 27 женщин не имели разрыва оболочки плода. AL-SENSE правильно определил 23 из 25 случаев. У оставшихся 2 женщин AL-REKAH (AL-SENSE)дал ложно-позитивный результат, предполагающий ПРОП. Две из 27 женщин имели разрыв оболочки плода, AL-REKAH (AL-SENSE)правильно определил оба случая (данные не занесены в таблицу).

Значение к value было подсчитано между оценкой результатов клинических исследований и координированных исследований в 103 случаях. Статистика составила 0.8137 с доверительным интервалом 95‰ из 0.6829 до 0.9446. Это свидетельствует об уровне соответствия от среднего до высокого между двумя оценками.

ОБСУЖДЕНИЕ

Правильная диагностика ПРОП является важной, так как немедленное правильное лечение может препятствовать возникновению осложнений как у матери, так и у ребенка. Если возможно, при оценке возможного ПРОП необходимо избегать исследования вагинальной среды и матки из-за риска восходящей инфекции. Льюис и др. также определили, что цифровое исследование влагалища пациенток с ПРОП значительное сокращает скрытое состояние на всех сроках беременности (2.1+4.0 в сравнении с 11.3+13.4 дней; р <0.0001). Александер и др. отметили, что одно или несколько цифровых исследований шейки матки во время ожидаемого ПРОП (срок беременности от 24 до 32 недель) был ассоциирован со средним значением 2-дневного скрытого состояния (3 в сравнении с 5 днями; р<0.009). Повышение риска получения инфекции при взятии мазка из влагалища, как требуют большинство инновационных тестов диагностики ПРОП, еще не было оценено, однако полностью неагрессивный тест может существенно снизить риск возникновения восходящей инфекции. Таким образом, желательно использовать технику диагностики, при которой исключается внутривагинальное проникновение и введение зеркала.

Тест с помощью прокладки AL-REKAH (AL-SENSE)является точным средством для исключения ПРОП и дифференцирования утечки околоплодной жидкости и недержания мочи. В нашем исследовании, в котором превалирование ПРОП составляло 52.43‰, тест с помощью прокладки имел 100‰-ную негативную прогнозирующую величину. Таким образом, тест можно с уверенностью использовать для исключения ПРОП. Ложно-позитивные результаты наблюдались всего у нескольких женщин с бактериальной вагинальной инфекцией или у пациенток, у которых ПРОП возник спустя несколько часов после так называемого ложно-позитивного выявления. (Таблица 1).

Когда вагинальные выделения с рН > 5.2 соприкасаются с полоской индикатора, цвет меняется на зеленый или синий. У женщин с бактериальным вагинитом и/или трихомонозом, где рН вагинальных выделений может превышать 5.0, AL-REKAH (AL-SENSE)также дает позитивный результат. С другой стороны, у женщин с вагинальным кандидозом вагинальные выделения имеют нормальный рН (рН < 4.5), потому полоска-индикатор AL-REKAH (AL-SENSE)давала негативный результат (предоставлено для публикации). Следует учесть, что исследование проводилось на ограниченном количестве тестируемого образца (34 участницы), поэтому статистическая значимость ограничена.

Определяющим признаком AL-REKAH (AL-SENSE)можно назвать постоянное накопление околоплодной жидкости, а не выборочная проверка, как в случае с другими тестами. Прокладка предоставляет данные о состоянии за час или два до осмотра. Таким образом, даже если жидкость выделяется медленно малыми дозами и не постоянно (как при так называемом сильном течении), AL-REKAH (AL-SENSE)может определить состояние и на их основе.

Дополнительным преимуществом прокладки AL-REKAH (AL-SENSE), по сравнению с традиционными тестами, является возможность использовать его пациенткой самостоятельно. Это удобно в первую очередь для беременной пациентки, жалующейся на рецидивный вульвовагинальный кандидоз, чтобы определить, что выделения являются околоплодной жидкостью или проявлением кандидоза. Аналогично, пациентки с недержанием мочи, вызванным или усиленным беременностью, могут с помощью тестирования убедиться, что у них нет ПРОП. AL-REKAH (AL-SENSE)также имеет важное судебно-медицинское и экономическое значение при лечении стационарных пациентов. Возможность самостоятельного применения дает возможность врачу выписать пациента, ранее помещенного в больницу с подозрением на ПРОП, проинструктировать их для дельнейшего наблюдения за возможным возникновением ПРОП с помощью AL-REKAH (AL-SENSE), и вернуть их в больницу, как только индикатор прокладки меняет цвет на сине-зеленый. Этот метод может сократить пребывание пациентки в больнице без необходимости, снижая нервные переживания пациентки.

В заключение необходимо упомянуть, что современные исследования доказывают, что набор AL-REKAH (AL-SENSE) является точным средством без внутреннего вмешательства для исключения возможности ПРОП. Он также дает возможность отличить ПРОП от недержания мочи или вульвовагинального кандидоза, таким образом устраняя возможность неправильного диагноза, ненужного лечения, и вмешательства, что снижает нервные переживания пациентки и является финансово экономным.

Дата: Понедельник, 09 Марта 2009